（受理机关： ）
计算单位：人民币元
项 目
摘 要
金 额
1 医 疗 费
附单据 张 元；后期治疗费 元。
2 误 工 费
<1>有固定收入（证明、工资表等），误工 天，每天 元；
<2>无固定收入，误工 天，每天 元。
（参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。）
3 护 理 费
<1>有固定收入的，护理 天；每天 元， 元；
<2>无固定收入的，护理 天；每天 元， 元。
4 交通、食宿费
交通费单 张，计 元；
食宿 天，每天 元，计 元。
5 营 养 费
每天 元，计算 元，计 元。
（营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。）
6 住院伙食补助费
住院 天，每天 元，计 元。
7 残疾赔偿金
伤残等级： 伤残者定残时年龄： 周岁，赔偿 年，每年 元
计 元。（一般为20年，60周岁以上，每增加一岁在20年基础上减一年；75周岁以上的按5 年计算 ）
8 残疾辅助器具费
9被扶养人生活费
（1）18周岁以下的： 岁 人，扶养 年； 岁 人，扶养 年，每年 元，小计金额 元；（未成年人，计算至18周岁）
（2）其他人： 人，每年 元，扶养 年，小计金额 元。
（被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。）
10 丧 葬 费
金额 元（丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。）
11 死亡赔偿金
金额 元 （按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。）
12处理事故的当事人亲属费用
交通费 元，（单据 张）住宿费 元，（单据 张）
误工费 元，（单据 张）
13其他及精神抚慰
14备 注
15综 计
说明：《民法通则》第119条，《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第143、144、145、146、147条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定
